Žádost o nadační příspěvek na výzkum a léčbu roztroušené sklerózy mozkomíšní v roce ...

1. Název projektu:

2. Stručná anotace projektu (cca 5 řádek)


3. Údaje o předkladateli:
Název/Jméno:
Adresa:
Statutární zástupce:
Typ organizace:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Bankovní spojení:
Číslo účtu:
IČ:
DIČ:
4. Řešitel:
Jméno:
Příjmení:
Kontaktní adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
5. Spolupracovníci:

Jméno:
Příjmení:
Kontaktní adresa:
Telefon:
Fax:
E-mail:
U spolupracovníků uveďte, jakým způsobem se budou na realizaci projektu podílet.

6. Financování:

Podrobný rozpočet:
Celková částka na realizaci projektu:
Z toho požadujete od NF Impuls:
Vyjádřeno v procentech:
Požadoval/a jste dotace na tento projekt i od jiných subjektů?
Uveďte subjekt a částku v případě rozhodnutí o udělení tohoto příspěvku:
7. Podrobný popis projektu včetně časového harmonogramu a cílů, které chcete dosáhnout:

8. Odborná způsobilost řešitelů – stručný životopis:



V                        dne 

Podpis: