Léčba první linie

Základním pilířem v dlouhodobé léčbě roztroušené sklerózy jsou u nás od 90. let tzv. léky modifikující přirozený průběh choroby (disease-modifying drugs – DMD), a to interferony beta (INF-beta) a glatiramer acetát (GA). 

Jedná se o biologické léky aplikované injekčně – podkožně či nitrosvalově. Jsou přibližně stejně účinné, jejich individuální snášenlivost se však může značně lišit. 



Interferon beta (INF-beta)

V roce 1993 byly publikovány výsledky první klinické studie s podkožně aplikovaným interferonem beta-1b. Poprvé se podařilo ovlivnit přirozený průběh choroby. Od roku 1996 je interferon beta k dispozici i nemocným v České republice. O několik let později přibyl i interferon beta-1a. Interferon beta (IFNB) snižuje aktivitu zánětu a omezuje množení zánětlivých buněk. Zlepšuje funkci hematoencefalické bariéry, do centrální nervové soustavy proto proniká méně zánětlivých buněk. Jde o látku produkovanou vlastními buňkami organismu, pro léčebné účely je vyráběna pomocí genetického inženýrství.

K dispozici jsou u nás tři preparáty – IFNB-1a i.m. 30ug aplikovaný jednou týdně, IFNB-1a s.c. 22 a 44 ug k aplikaci 3x týdně a IFNB-1b s.c. 250 ug pro použití ob den. Výsledky klinických studií jsou velmi podobné u všech těchto preparátů, počet akutních atak je snížen oproti placebu asi o 30 % (tzn. v běžné praxi o 50 – 60 %, protože placebo činí až 30 % efektu). Vysokodávkované preparáty mají o něco vyšší účinnost. Účinnost je velmi individuální a nelze ji předem předpovědět. Hodnotí se především pomocí klinického sledování (počet atak, zhoršování neurologického nálezu) a pomocí magnetické rezonance (nárůst nových ložisek, v budoucnu i vývoj atrofie CNS).

Nežádoucí účinky IFNB

Léčba je dnes zahajována čtvrtinou nebo třetinou dávky (podle typu preparátu), aby se zmírnil pocit chřipkových (flu-like) příznaků (teplota, zimnice, bolesti v kloubech a svalech, únava), které injekce u většiny nemocných vyvolá v počátcích léčby. K injekci se proto dávají i 1 – 2 tablety paracetamolu nebo ibuprofenu. U části nemocných flu-like syndrom vymizí, jiní mají bez těchto léků potíže i po letech. Je tedy třeba každého pacienta poučit a postupovat přísně individuálně.

Injekce mohou vést k různě velkým lokálním reakcím, od krátkodobého zarudnutí místa vpichu až po zatvrdliny trvající několik dnů až vzácně po nekrózy. Zarudnutí je možno ošetřovat krémy s ibuprofenem, heparinem, kortikoidy. Jednotlivec by vždy měl vyzkoušet různé možnosti a setrvat u toho, co mu nejvíce vyhovuje. Pokud se vytvoří nekróza, je nutné, aby pacient co nejdříve navštívil RS centrum. Injekční technika se výrazně zlepšila po zavedení autoinjektoru, místa vpichu jsou ale omezena při použití autoinjektoru pouze na stehna.

IFNB může způsobit zvýšení jaterních enzymů i pokles buněk všech krevních řad, proto je třeba sledovat pravidelně jaterní testy a krevní obraz. Je třeba opatrnosti i u pacientů s poruchami štítné žlázy, proto se u těchto nemocných zahajuje léčba raději glatiramer acetátem.

Dlouho diskutovaným a ne zcela objasněným tématem je výskyt deprese při léčbě IFNB. Deprese postihuje v průběhu nemoci asi 50 % pacientů, pokud má pacient před zahájením léčby těžší depresi, měl by zahájit léčbu glatiramer acetátem, pokud se deprese objeví až v průběhu léčby IFNB, může se léčba na jejím výskytu podílet. V každém případě je třeba depresi odhalit a léčit. Protože se často pacient svěří snáze sestře než lékaři, je předání této informace zcela zásadní.

IFNB a těhotenství

Přestože jsou všechny interferony beta zařazeny podle FDA (Food and Drug Administration, úřad, který schvaluje v USA všechny léky) do „Pregnancy Category C“, tedy neměl by se použít v těhotenství. Podle zkušeností není důvod, vysazovat lék, pokud pacientka plánuje graviditu. Stačí vysazení v době zjištění gravidity. Ukázalo se, že pro pacientku je nevýhodné lék vysadit před plánovaným otěhotněním, protože během této doby může dojít k výskytu další ataky, nutnosti přeléčit ataku kortikosteroidy a těhotenství odložit. Počet atak po porodu koreluje s počtem atak před těhotenstvím. Je tedy žádoucí, aby aktivita choroby byla co nejvíce potlačena. Podávání v době kojení se nedoporučuje.
Někdy jsou nežádoucí účinky IFNB i při vyzkoušení dvou preparátů pro pacienta nesnesitelné, omezují kvalitu jeho života a léčbu je i bez tvorby neutralizačních protilátek nutno změnit.


Glatiramer acetát

Glatiramer acetát (GA) je další injekční lék první linie. Historie jeho vývoje sahá do 60. let minulého století, registrován jako lék pro remitentní RS byl v roce 1996. Na rozdíl od IFNB nejde o látku tělu vlastní, ale o umělý antigen složený ze 4 aminokyselin (alanin, glutamát, lysin, tyrosin), který ale nevyvolává zánět v CNS. Naopak vede imunitní buňky k tomu, že se mění v buňky protizánětlivé, cestují do CNS, tam zánět tlumí a tvoří i látky, které chrání nervová vlákna. Jeho klinický efekt je stejný jako u IFNB, počet atak se snižuje oproti placebu o 30 %.

Nežádoucí účinky

Při aplikaci GA nedochází k chřipkovým příznakům. Ojediněle se může vyskytnout náhlá poinjekční reakce s bušením srdce, zrudnutím, nevolností, úzkostí, která je způsobena vylitím histaminu, pokud se při vpichu dostane GA přímo do cévy. Pacient musí být o této reakci při zaučení injekcí poučen, protože jinak může mít strach, že se jedná o závažnou srdeční příhodu. Tak tomu není, reakce během 15 minut bez jakýchkoli komplikací odeznívá. Prožitá úzkost však může mít samozřejmě delší somatické příznaky.

Lokální reakce jsou podobné jako u IFNB, nekrózy jsou vzácnější. Typickým jevem pro aplikaci GA je atrofie podkoží, která je obtížně léčitelná. Nedoporučujeme použití GA u pacientů s lupénkou, dalším autoimunitním kožním onemocněním, kde může dojít až ke generalizovaným projevům lupenky. I pacienty s těžšími ekzémy je třeba pečlivě sledovat.

GA a těhotenství

Podle FDA je GA zařazen do „Pregnancy Category B“, není tedy důvod vysazovat lék před těhotenstvím. Stačí vysazení v době zjištění gravidity. Podávání v době laktace se nedoporučuje.


Teriflunomid

Orální lék (tableta s obsahem 14 mg teriflunomidu, podávaná jednou denně) s klinickým efektem stejným jako předchozí injekční léky první linie. Lék je velmi dobře snášen, u části pacientů může způsobit zvýšené padání vlasů, je nutno sledovat laboratorní parametry jako u interferonu beta. Největším problémem léku je, že nemůže být použit u pacientek, které plánují otěhotnět. Je teratogenní, má tedy vliv na vznik vrozených vývojových vad a eliminuje se z organismu dva roky. Pokud je gravidita plánována, je nutné projít rychlou eliminační kůrou s pomocí aktivního uhlí nebo cholestyraminu a těhotenství je možné teprve po kontrolních laboratorních testech.

Vzhledem k tomu, že dvě třetiny pacientů s RS jsou ženy v plodném věku, je toto omezení nejpodstatnější překážkou širšího použití u pacientů s čerstvě diagnostikovanou RS nebo v prvých letech nemoci. Bude však zřejmě příjemnou úlevou od injekcí všude tam, kde nejsou snadno snášeny, ačkoli je jejich efekt dostatečný.


Dimethyl fumarát

V zahraničí patří mezi léky první volby dimethyl fumarát (kapsle, podává se dvakrát denně v dávce 240 mg). V České republice bude ještě zřejmě nějakou dobu omezen jen pro pacienty, kteří nemají dostatečný efekt léků klasické první linie. Studie provedené s dimethyl fumarátem prokázaly schopnost snížit počet akutních atak o přibližně 50 %, jde tedy o lék účinnější, než jsou předchozí léky první volby. Lék má jednak protizánětlivé účinky, jednak vede k nastartování pochodů k omezení účinku volných radikálů v zánětlivém ložisku a tím ochraně tkáně.

Během léčby je třeba sledovat krevní obraz a jaterní testy, léčbu nelze zahájit u pacientů s nízkým počtem lymfocytů (lymfopenií). Pacient musí být dobře poučen o problémech se snášenlivostí, protože se objevují především při zahájení léčby a časem ztrácejí na intenzitě nebo mizí. Nepoučený pacient by tam mohl léčbu předčasně ukončit, ačkoli by pro něho mohla být výhodná.

Nežádoucí účinky

Velká část pacientů má do několika hodin po spolknutí kapslí návaly horkosti, zrudnutí a pálení v obličeji i jinde po těle. Pocit trvá 15 – 30 minut a neznamená žádnou patologii. Lze ho omezit podáním malé dávky kyseliny acetylosalicylové a dle našich zkušeností i léků proti alergii. Pacienti si časem na ně zvyknou, jeho frekvence se v průběhu léčby zmírňuje. Další obtíže jako je nauzea, zvracení, průjmy a bolesti břicha jsou obtížněji řešitelné a mohou vést k ukončení léčby. Většinou ale během několika týdnů mizí. Lze užít běžné léky ke zmírnění těchto obtíží.