Dlouhodobá léčba roztroušené sklerózy

V současné době (v ČR od r. 2009) je možné zahájit dlouhodobou imunomodulační léčbu již po první klinické atace podezřelé z roztroušené sklerózy, pokud byla zaléčena kortikoidy.

To je velká výhoda, protože se neztrácí čas čekáním na další ataky, a to při vědomí toho, že pacient po tuto dobu čekání přichází o část své centrální nervové soustavy. K tomuto poznání vedly studie s biologickými léky provedené právě u lidí s klinicky izolovaným syndromem (první ataka, clinically isolated syndrome, CIS). Ty ukázaly, že časná léčba oddaluje další ataku a u mnoha pacientů vede ke stabilizaci nemoci. 


LÉČBA ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY V REMITENTNÍM STADIU

Nemocní mají často po odeznění první ataky pocit, že jsou zcela v pořádku a že žádnou terapii nepotřebují. Léčba je nutná právě proto, že jde o začátek nemoci a prevenci budoucích zhoršení. U těch, kteří mají již stanovenu diagnózu relaps-remitentní RS, je situace podstatně složitější. Ačkoli víme, že by většina z nich z léčby profitovala, pravidla pro její úhradu omezují v různých státech pacienty natolik, že ne všichni mohou být léčeni. 

Léčbu můžeme rozdělit na léčbu první linie, bezpečnou, avšak ne vždy dostatečně účinnou, a na léčbu druhé linie (eskalační léčbu), která se podává, pokud je prvoliniová léčba neefektivní a nevede ke stabilizaci pacienta. Případně ji lze použít jako první linii u pacientů, kteří mají špatné prognostické známky: četné těžké relapsy, po léčbě relapsu se stav plně neupraví, je velký nález na magnetické rezonanci, relapsy postihující motoriku a mozeček.

Interferon beta
Glatiramer acetát
Teriflunomid
Dimethyl fumarát

Fingolimod
Natalizumab
Alemtuzumab


Léčba sekundární progrese

V situaci, kdy je již ztraceno velké množství nervových vláken v centrální nervové soustavě a nemocný má klinicky stabilní, závažnou invaliditu, je zánět bohužel méně bouřlivý. Odehrává se jako doutnající zánět na okraji ložisek a je terapeuticky v podstatě nepřístupný. Invalidita je nevratná a zmíněné léky, pokud byly zkoušeny v tomto stadiu, se ukázaly pro postup invalidity jako neúčinné. Jestliže pacient ztrácí schopnost chůze, víme, že léky používané v remitentním stadiu nemají efekt.

Není snadné vysvětlit člověku v tomto stadiu, že nemá smysl v léčbě pokračovat, neboť nežádoucí účinky mohou převážit nad přínosem. Sdělení tohoto faktu musí být citlivé a provázeno vytvořením plánu pro další péči.

Pokud se ošetřující lékař domnívá, že je ještě vhodné pokusit se ovlivnit zánět, lze k tomu použít pulzní terapii cytostatiky v kombinaci s kortikosteroidy. Cyklofosfamid nebo mitoxantron má smysl zkoušet po omezenou dobu a pečlivě sledovat, zda přináší nemocnému prospěch. Při podávání cyklofosfamidu je třeba pečovat o močové cesty (dostatečná hydratace, sterilní moč, jednou ročně cystoskopie k vyloučení nebo včasnému zachycení eventuálního karcinomu močového měchýře), sledovat krevní obraz. Mitoxantron je kardiotoxický, před každou infuzí je nutno provést echo srdce a sledovat ejekční frakci levé komory i několik let po ukončení léčby. Je nutný krevní obraz. Obě cytostatika mohou vyvolat předčasnou menopauzu a poškozují spermatogenezi. Při jejich podávání se běžně vyskytuje nauzea, dobře ovlivnitelná setrony.

V současné době ještě mnoho lidí této fázi nemoci v ČR bere malé udržovací dávky perorálních kortikosteroidů. Jde o léčbu, která je „off-label“, není podložena daty medicíny založené na důkazech. Byla však v minulosti odvozena od léčby jiných autoimunitních onemocnění a v době, kdy jiné léky nebyly k dispozici, poskytovala alespoň určitou šanci ovlivnit zánětlivý proces. Bohužel v pozdním stádiu nemoci nemá opodstatnění a přináší pouze nežádoucí účinky. U většiny nemocných ji však nelze vysadit, dávka se proto snižuje na nejmenší možnou a preventivně se ošetřují nežádoucí účinky, především výskyt osteoporózy.

Dalším lékem, s nímž se můžeme v tomto stádiu setkat, je azathioprin. Ani jeho efekt u sekundární progrese roztroušené sklerózy není prokázán. Pokud ho pacient bere dlouhodobě (mnoho let), je nutné jej vysadit pro možnost vzniku útlumu kostní dřeně či nádorových onemocnění. Podobně je tomu s methotrexatem.

Zdravotní pojišťovny přechodně hradily pro remitentní RS intravenózní imunoglobuliny. V současné době je však již nehradí, proto se od jejich podávání upouští. Navíc data z klinických studií pro jejich použití nejsou dostatečná. Rovněž nebylo prokázáno, že by po porodu bránily atakám, dnes se v těchto případech doporučuje včasný přechod zpět k původní léčbě.

Jak perorální kortikosteroidy, tak azathioprin, cyklofosfamid i intravenózní imunoglobuliny (a rituximab) patří ke standardnímu léčebnému režimu u onemocnění podobného RS – neuromyelitis optica.


Léčba primární progrese RS

Bohužel neexistuje jednoznačné doporučení pro tento typ nemoci. Zánětu je méně, degenerace centrální nervové soustavy více. Je možné zkusit pulzy cytostatik jako u sekundární progrese. V klinickém zkoušení jsou fingolimod a ocrelizumab. Stěžejním léčebným režimem v progresivních stádiích nemoci je kromě dobře nastavené symptomatické léčby jednoznačně fyzioterapie.


Doporučená literatura: Havrdová E. et al., Roztroušená skleróza v praxi, Galén, Praha 2015.

Podrobné informace o lécích a jejich účincích: www.sukl.cz.